Author: Anna Kalinowska
Last saved by: Dyrektor

Deklaracja
dotycząca uczestnictwa dziecka w zajęciach 
np.: opiekuńczo-dydaktycznych klas I-III, 
konsultacjach dla uczniów itp. – podać nazwę zajęć
w nazwa szkoły

Po zapoznaniu się z Regulaminem …/podać nazwę/….  oraz wytycznymi Ministra Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego
oraz Ministerstwa Edukacji Narodowej 
zgłaszam moje dziecko:

……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko ucznia)

………………………………………….
(klasa)

do udziału w zajęciach:  / podać nazwę zajęć/ 
od /podać datę rozpoczęcia zajęć/

Oświadczamy, że znamy zagrożenia związane z przebywaniem dzieci i dorosłych w większych skupiskach w okresie pandemii.
Informujemy, że jesteśmy w pełni świadomi zwiększonego reżimu sanitarnego i wymagań organizacyjnych.
Zobowiązujemy się do przestrzegania wszystkich zaleceń dyrekcji oraz pracowników pedagogicznych i niepedagogicznych.

Podpisy rodziców:

……………………………………………………………………………
(matka/ opiekunka prawna)

………………………………………………………………………………
(ojciec/opiekun prawny)